Патрик Кейсмент "Обучаясь у пациента" (случай из практики)

Введение к клинической презентации

Примеры из клинической практики — я пользуюсь ими для иллюстрации вопросов, составляющих тему данной главы — относятся к тому периоду, когда идеи, изложен­ные в главе 2, еще не были сформулированы. Поэтому внутреннее супервизорство как непременный компонент аналитического процесса еще не артикулировано. Раньше я использовал его, в основном, тогда, когда знал, что нахо­жусь в стрессовом состоянии, или когда пациент оказывал­ся в кризисе. Еще предстояло понять, что остается необхо­димость направлять и планировать свою работу и тогда, когда психотерапевтический процесс проходил нормально. Из этого следует, что существуют две возможности причуд контрпереноса.

Когда бы психотерапевт не сталкивался с контрперено­сом, необходим самоанализ для понимания, что же проис­ходит и почему. Есть и необходимость следить за небла­гоприятным влиянием контрпереноса на саму терапию; здесь интеракционная точка зрения особенно полезна, а в описываемом мной случае дело усложнялось отсутствием супервизорства. Можно увидеть, как пациентка обознача­ет различные уровни, на которых она респондирует (отве­чает) на мои выходы из роли. Она также демонстрирует, сколь непосредственно она реагирует на мое участие в ее лечебном процессе.

Если бы я так и не осознал отреагирование своего контрпереноса, мое навязчивое (интрузивное) поведение могло бы привести этот психотерапевтический процесс к резкому и разрушительному завершению. К счастью, я смог исправить это упущение, распознав бессознательную подсказку пациентки. Я легко мог упустить значимость ее намеков, если бы к тому времени уже не знал о способах, с помощью которых пациенты отражают свои восприятия бессознательного терапевта (ЛАНГС, 1978).

Предыстория сеанса²

Миссис А. было за 60, когда она начала курс психотерапии, проходивший раз в неделю. Говорилось о том, что у нее случаются острые приступы беспокойства на фоне колеб­лющегося маниакально-депрессивного настроения. Пона­чалу психотерапия не помогла, и пациентку госпитализи­ровали. Психиатр, руководивший лечением, назначил фармакотерапию карбонатом лития. Позднее, по просьбе миссис А., еще находившейся в больнице, меня попросили возобновить курс психотерапии. На этот раз психотерапия возымела большее действие, и пациентку выписали домой. Довольно скоро вновь, по ее просьбе, ей разрешили пере­стать принимать лекарства.

Миссис А. продолжала довольно успешно прогрессиро­вать во многих отношениях. Приступы беспокойства пре­кратились, и уже в течение двух лет не наблюдалось не­контролируемых, таких как прежде, смен настроения. Сама пациентка была довольна успехами, был удовлетво­рен и я. Ситуация, однако, привела к более смягченному напряжению, и я, что называется, «отпустил тормоза» в тот период, который, казалось, предшествовал завершению курса терапии. В то самое время, я рационализировал сам лечебный процесс в сторону более реалистичных и обоюд­ных отношений, все еще веря, что это поможет более легко проработать и прекратить отношение переноса. Больше я уже в это не верю. Здесь сыграл свою роль мой предшеству­ющий опыт: как социального работника, так и неопытного психотерапевта.

В то время я не знал, что пациентку ждет кризис в ее супружеской жизни. Дома нарастало напряжение, по­скольку муж полагался на готовность своей жены избегать конфликтов, подстраиваясь под его желания и требования. В ходе психотерапии миссис А. обнаружила, что может быть гораздо более независимой со своим мужем даже це­ной конфликта, и личностный рост создавал предпосылки для изменений в супружеских отношениях. В прошлом уже были намеки на данную проблему, но более непосред­ственное представление этих семейных трудностей все от­кладывалось, пока я.не вступил в период «отпущенных тормозов», о котором я уже упомянул.

Последние сбои в терапевтическом сюжете³

Приблизительно за два месяца до описываемого сеанса миссис А. как-то похвалила своего зубного врача (доктора X.). Несмотря на то, что ей приходилось ездить к нему очень далеко, она уже много лет лечилась у одного и того же доктора. Он всегда был внимателен и аккуратен. С не­давних пор миссис А. смогла совмещать еженедельные ви­зиты к психотерапевту с посещениями зубного врача, его кабинет оказался прямо через дорогу от моей приемной.

Тут-то я и испытал контрпереносное удовлетворение, поскольку мне самому был нужен хороший зубной врач. Меня подкупило непредвзятое свидетельство в пользу его профессиональных заслуг, и я спросил ее, не могла бы она порекомендовать его мне, так как я ищу для себя хорошего зубного врача. Миссис А. с готовностью дала мне его адрес и сказала, что рада мне помочь. Она надеется, что доктор X. понравится мне не меньше, чем ей.

Комментарий: Позднее, мы увидим типичное расхож­дение между сознательным удовольствием пациентки быть в чем-то полезной и ее бессознательным неудовольствием (негодованием, обидой) к смыслу этой просьбы, поскольку в основе последней заложено её внимание к моим нуждам. Мы также увидим, как исключение в одном часто приводит к другому.

За два сеанса до описываемого я попросил пациентку еще об одной услуге. Миссис А. говорила о том, как трудно ей бывает уснуть и что она нашла магнитофонную запись, помогающую при бессоннице. Запись оказалась настолько эффективной, что она ни разу не дослушала ее до конца, поскольку засыпала.

Я заинтересовался на предмет прослушать запись. Мис­сис А. в ответ сообщила, что знает, где можно приобрести пленку с этой записью. Затем она правильно предположила, что, вероятно, я хочу попросить у нее пленку с записью на время. Лучше, если я прежде прослушаю запись, а за­тем решу, стоит ли ее приобретать. Она предложила при­нести эту запись для меня на следующий сеанс. Ее муж сделает для меня копию.

Комментарий'. Ход терапевтического процесса совершен­но отклонился от работы с пациенткой. Так же, как и в случае с зубным врачом, я прореагировал как завистливый ребенок. Каждый раз, как миссис А. сообщает, что у нее есть что-то хорошее, я хочу это что-то для себя и прошу пациентку дать это мне. Вряд ли пациентка пропустила тот бессознательный смысл, который был у меня связан с теми трудностями, которые у меня были в тот момент. Она могла подумать, не говорю ли я ей о своих проблемах с засыпанием, так как косвенно я обращаюсь к ней с прось­бой. Здесь явно налицо моя реакция контрпереноса.

Я поблагодарил миссис А. и принял ее предложение. На следующий сеанс она принесла пленку с записью, и по­следние слова, сказанные ею во время того сеанса, были следующие: «Не знаю, почему, но сегодня, мне кажется, того продвижения, на которое я надеялась, нет».

Комментарий: Я еще не прореагировал на бессознатель­ные попытки пациентки указать мне на эту смену ролей; и то, что я принял пленку с записью, даже после того, как у меня была неделя на размышление о том, что стоит за этим действием, могло укрепить сомнение пациентки относи­тельно моего понимания происходящего. Мне еще предсто­яло осознать, что в курсе терапии что-то происходит не так; а в самонаставничестве, само-супервизорстве не хва­тает способности чутко реагировать на происходящее. Ее заключительные слова выражали ощущение разочарова­ния сеансом. Однако на этот раз я отметил бессознатель­ный намек и смог использовать его во время следующего сеанса.

Сеанс

Миссис А вошла и села. Я вернул ей пленку и поблагода­рил за то, что она дала возможность ее прослушать. Боль­ше к этому не возвращался, не хотел никаких обсуждений, да и она, по всему, тоже не хотела. Миссис А положила пленку на стол между нами, и она оставалась там в течение всего сеанса.

Внутреннее супервизорство: Оставив пленку на столе, пациентка, возможно, указывала, что на это еще стоит обратить внимание.

■        Затем миссис А показала мне новую Библию, подаренную
недавно ее мужем на годовщину свадьбы. Муж знал, что

■        это именно то, что хотела миссис А.. Я быстро просмотрел
книгу и отдал ей, подтвердив, что, безусловно, это очень
красивая Библия.

Внутреннее супервизорство: Я все еще связан слишком светскими отношениями, установленными мной раньше. Со стороны пациентки наблюдается расщепленная реак­ция; Она пользуется нарушенным ходом психотерапии, давая мне что-то еще, чтобы я это оценил. Можно также предположить, что миссис А. начало беспокоить то, как легко я поддаюсь соблазну и как пренебрегаю соблюдени­ем границ регулярных профессиональных обязанностей. Возможно, именно поэтому она символически намекнула на своего мужа. Возможно, она напоминала мне о том, что она замужняя женщина.

Миссис А. сказала, что провела ужасную неделю и не может понять, почему. Хотя и хорошо спала каждую ночь, кроме последней. Она пользовалась успокаивающей магни­тофонной записью, переписанной мужем, но как раз нака­нуне решила обойтись без нее, поскольку боялась, что может не проснуться вовремя и опоздать на сеанс.

Внутреннее супервизорство: Возможно, пациентка сер­дита на меня за то, что плохо спала из-за меня. Кроме того, возможно, в ее беспокойстве, как бы не проспать, отражено некоторое желание пропустить сеанс.

Миссис А. сказала, что она не может вспомнить, что проис­ходило на прошлом сеансе. Затем сообщила, что на этой неделе она упала. На мгновение ей показалось, что с ней, возможно, что-то случилось, что она потеряла сознание; но позже поняла, что дело не в ней. Просто под ноги попался плохо уложенный камень мостовой. «Мостовая была очень неровная и опасная. Очень небезопасно оставлять дороги в таком состоянии. Столько людей падают и некоторые по­лучают серьезные травмы, но власти всегда находят способ снять с себя вину. Они. по-прежнему ничего не делают, чтобы привести дороги в порядок».

Внутреннее супервизорство: Возможно, пациентка ком­ментирует мое недавнее поведение. Не интроецировала ли она то, как я оступился? И, может быть, это проявилось в ее падении, когда вначале она подумала, что виновата са­ма! Потом все прояснилось, — она упала из-за неровности дороги, по которой двигалась. Это похоже на бессознатель­ное соотнесение с неровностью моей работы с ней, с тем, что я не смог обеспечить достаточно надежную основу пси­хотерапии. Пациентка указывает на то, что такая неров­ность может быть опасна. Продолжается тема переноса вины и того, что ничего не делается для улучшения поло­жения. Если содержимое бессознательного здесь, дейст­вительно, соотносится с неровностью моей работы на по­следних сеансах, тогда, возможно, пациентка выражает опасение за улучшение терапевтических результатов.

Далее миссис А. сказала, что в выходные у нее внезапно развился страшный абсцесс под корнем переднего зуба; она испытала такую боль, какой у нее никогда прежде не было. Миссис А. позвонила доктору X. (зубной врач), и тот велел ей немедленно приезжать. Она поехала в понедель­ник. Врач тщательно осмотрел ее и сказал, что, действи­тельно, абсцесс, но с зубом, к счастью, все в порядке; видимо, она переутомилась. Миссис А. не понимала, как такое могло произойти. Хотя, сказала она, недавно я ездила в дом отдыха Сент-Мери с надеждой почувствовать себя лучше, но вернулась в прежнем состоянии.

(Примечание. Я понимал, что данный сеанс очень важный в курсе психотерапии, и поэтому сразу же после сеанса сделал записи. Что касается нижеследующего момента, то он воспроизведен почти дословно).

Пациентка: К чести доктора X, он сделал такое, что теперь не часто делают. Когда под зубом на корне образуется гной, то кажется, лучше всего помочь ему выйти наружу, как-то его выпустить, и именно это доктор и сделал. Он снял пломбу, и абсцесс исчез; теперь я чувствую себя значительно лучше. Доктор дал мне пенициллин. Это, ко­нечно, тоже помогает, но после него я всегда чувствую себя совершенно разбитой. Врачи же часто дадут тебе таблетку и все и больше ничего не делают.

Внутреннее супервизорство: Теперь пациентка говорит о работе, сделанной на совесть. Работе, при которой реши­тельно и аккуратно уничтожается причина чего-то. Она сравнивает ее с другими, более небрежными способами ра­боты с пациентами. Неважно, о чем говорит миссис А.: о своем падении или об абсцессе, везде она продолжает ду­мать о хорошем лечении. Следует отметить, что более ран­ний сбой в ходе терапии, связанный с зубным врачом, ос­тался без внимания, и, возможно, сейчас он всплывет.

Комментарий: Если этот контраст рассматривается, как относящийся к психотерапии, неудивительно, что психо­терапевты не всегда стремятся осознать, что их работа с пациентами отражается подобным образом.

Психотерапевт. Мне кажется, вы указываете мне на что-то, что было не так на наших последних сеансах. На прошлой неделе вы пришли с надеждой, что ваше беспокойство не останется без внимания. А ушли с ощущением, что сеанс был недостаточно эффективен.

Пациентка: Я не думала, что критиковала вас, говоря все это, но сейчас полагаю, что, возможно, это и так. Правда, я не считаю, что хорошо во всем разбираюсь.

Внутреннее супервизорство: Пациентка готова к мысли, что, возможно, она меня критикует. Она говорит, что не считает себя специалистом в таких вещах. Возможно, это интроективныи намек на меня как на психотерапевта, счи­тающего себя специалистом, но который в последнее время работает плохо.

Пациентка: Я хочу рассказать вам хорошие новости. Хотя Джон (ее муж) и Анна (ее дочь) все еще доставляют мне хлопоты, Джеймс (сын) весьма порадовал. У одной пожилой женщины не работал электрический чайник. Она отнесла его в мастерскую по ремонту электроприборов, где ей ответили,  что  нужно  заменить  нагревательную  спираль.

Стоимость спирали 4 фунта, замена спирали в мастерской составит 10 фунтов.

(Примечание. Пациентка платила за сеанс тоже 10 фунтов). Пациентка продолжала:

Пожилая женщина не могла себе позволить оплатить эти расходы. Она предложила чайник Анне для ежегодной благотворительной ярмарки. Джеймс решил посмотреть чайник и вскоре вернул его починенным. Он догадался, что гибкий шнур весь проржавел, кроме того в двух местах треснула вилка. Он заменил и шнур, и вилку, и чайник заработал. Теперь Джеймс хочет посмотреть у женщины другие электроприборы, которые требуют починки. А ведь все могло кончиться и трагически. Представляете, если бы в мастерской не заметили, что эти детали не в порядке и вернули чайник в таком виде! Уж эти-то люди должны быть компетентны. По-моему, сейчас многие не умеют выполнять свои обязанности. Они попросту сидят и получают деньги.

Внутреннее супервизорство: Темы остаются прежними — работа, не выполняемая должным образом; ошибки, ко­торые могут привести к печальным последствиям, — и пациентка ссылается на то, как при тщательном осмотре обнаруживаются неисправности. Она говорит о людях, которые должны быть компетентными, работать лучше, о людях, не способных разобраться, в чем дело. Вот и в са­мой психотерапии более, чем одно упущение, и ими еще предстоит заняться. Я отмечаю также намек на деньги, которые берут за плохую работу. Текущий сеанс, послед­ний в этом месяце, и пациентка знает, что скоро получит месячный счет. Трудно не почувствовать, что здесь она каким-то образом намекает на меня, — ей кажется, что последнее время я сидел сложа руки, и не занимался пси­хотерапией.

Психотерапевт. Вы приводите еще примеры плохо выпол­няемой работы. Вы говорите, что люди не хотя утруждать себя, разбираться в том, что делается не так, а в отличие от них Джеймс прилагает усилия и разбирается в том, что не так, и исправляет недостатки, которые могли бы иметь опасные последствия и даже смертельный исход. Мне кажется, вы все еще думаете о том, работаю ли я здесь серьезно или просто сижу, сложа руки, и получаю деньги, не пытаясь разобраться в том, что же происходит.

Пациентка: Ну, что ж, раз уж вы заговорили об этом, я, действительно, думала о том, как вы работаете. Это что-то вроде механизма, ну, скажем, например, как магнитофон (она смотрит на магнитофонную пленку на боковом столи­ке), в котором что-то не ладится и записывается лишь часть того, что говорится. Когда вы прокручиваете пленку, попадаются куски, где запись такая слабая, что нормально расслышать невозможно. Теперь возьмем, к примеру, мои поездки в Сент-Мери. Я знаю, вы знаете, — по крайней мере, я думаю, что вы знаете, что это нечто очень важное для меня, и тем не менее вы меня об этом не спрашиваете. Я целый сеанс жду, что вы это сделаете, а вы не спраши­ваете. И поскольку вы не спрашиваете, я начинаю думать, действительно ли вы к этому серьезно относитесь. С другой стороны, я могу предположить, что, может быть, вы просто хотите дать мне возможность сказать, что я еще думаю. Но иногда вы все же спрашиваете. Например, вы всегда спра­шивали о том, как чувствует себя моя нога после несчаст­ного случая, и предлагали скамеечку для ног, когда нужно было держать ногу как можно выше.

Внутреннее супервизорство: Пациентка следила очень внимательно за тем, как я работаю, и пыталась понять, почему я так работаю. В особенности она пыталась понять, почему я так непоследователен. Она указывает на магни­тофонную ленту при упоминании, что что-то происходит не так. Затем она приводит пример устройства для слуша­ния, который плохо работает, создается впечатление, что это производные ссылки на мое невнимание, на то, как в последнее время я плохо ее слушал. Затем пациентка ду­мает, внимательно ли я отношусь к работе. В своем приме­ре она говорит о том времени, когда я работал более тща­тельно, давал ей возможность говорить, о чем она думает; но в заключение она еще раз говорит о моей непоследова­тельности. То, что я предлагал скамеечку для ног, также уводит в сторону от психотерапевтических отношений наря­ду с другими отклонениями от психотерапии, как таковой. Здесь налицо объединение моментов ухода.

Психотерапевт. Мне кажется, ключ к проблеме заключается в том, что вы обнаружили слишком большую неровность в моей работе с вами. Отчасти вы хотели бы, чтобы наши отношения были более неформальными, светскими. Когда они действительно становятся таковыми, вы, возможно, со­знательно этому рады, как в примере со скамеечкой для . ног. Но на самом деле вам нужно, чтобы я оставался психотерапевтом. (Пауза).

Когда я действовал более определенно как психотерапевт, вы понимали, что я делаю, в случае моего последователь­ного поведения. Вас лишь сбивало, когда я поступал то как психотерапевт, то переходил к более неформальным отно­шениям с вами. Поэтому мы общались более поверхностно, и в результате я плохо слушал или плохо следил за раскрытием глубоко лежащих проблем. То, что я взял у вас на время магнитофонную пленку с записью, — это один из примеров этого, — стало для вас еще одним источником неуверенности.

Пациентка: Должна признаться, я очень удивилась, когда вы заинтересовались пленкой, но подумала, что и вам не чужды бытовые заботы. Мне было весьма приятно оказать­ся вам полезной. В конце концов, вы очень помогали мне раньше.

Внутреннее супервизорство: Теперь пациентка свободно признается, что ее удивило мое поведение. Она охотно го­ворит об этом, когда я сам выразил готовность к такому разговору. Однако она старается смягчить возможные уг­лы, возможно, чтобы не обидеть меня. Она не знает, на­сколько я восприимчив к критике.

Психотерапевт. Я не очень-то помог вам в случае, о котором вы упомянули в конце прошлого сеанса. Вы сказа­ли мне, где я могу приобрести магнитофонную запись, не прибегая к вашей помощи; но вместо этого я пошел более простым путем и взял ее у вас. Здесь произошло наруше­ние привычного каркаса взаимоотношений, что угрожало ущербом процессу психотерапии. Разумеется, если это ос­талось бы без внимания и положение дел продолжало быть прежним. Тогда, как и в случае с абсцессом на зубе, мог бы начаться нарыв.

Пациентка: Тогда я тоже была удивлена. Вы сказали, что, должно быть, доктор X. очень хороший врач, раз я езжу к нему так далеко, и тогда же попросили порекомендовать его вам. Просьба была для вас не характерна, но я поду­мала снова, что мне приятно быть полезной для вас.

Внутреннее супервизорство: Пациентка указывает на все случаи, когда чувствует, что я выхожу за рамки своей роли. Она выражает удовольствие и в тоже время удивле­на. То, как она объясняет свое удовольствие, говорит о том, что бессознательно она распознает свое превращение в мою помощницу, в моего неофициального психотерапевта.

Психотерапевт. Итак, несколько раз вы видели, как мы менялись ролями. И вы замечали, оказываясь в новом положении, что вашими собственными нуждами пренебре­гают, вас просят выполнить мои просьбы. Сознание, что ничто человеческое не чуждо психотерапевту и что вы можете оказать мне услугу, играет положительную роль, но касательно вашей психотерапии это привело к тому, что мы отклонились от цели ваших визитов. Думается, что именно поэтому вы указали мне на контраст между людьми, хорошо выполняющими свою работу, и теми, кто ее выполняет плохо. Когда вы платите мне, вы платите за мою работу в качестве психотерапевта и за то, что я работаю тщательно и внимательно, а не за то, чтобы я сидел сложа руки и светски с вами общался.

Я протянул ей счет, который она приняла со значительной улыбкой, показывающей понимание сказанного мной. На этом сеанс закончился.

Через неделю пациентка пришла, полная бодрости от работы, проделанной на предыдущем сеансе, о котором мы только что говорили. Она стала рассказывать об отношени­ях с мужем и о семейных неприятностях, о которых вкрат­це шла речь и раньше, но тут она чувствовала неуверен­ность, пытаясь обсуждать их более подробно. Миссис А. призналась, что уже было всерьез начала подумывать, а стоит ли продолжать курс психотерапии, но теперь с облег­чением увидела, что вполне стоит. Ее отношение к нашим встречам снова стало положительным.

Обсуждение: Миссис А. демонстрирует такую степень проникновения в мысли своего психотерапевта, что это может и обескуражить. Возможно, кто-то подумает, что это необычно, но до известной степени такое типично. Па­циент обязательно следит за психотерапевтом либо вполне сознательно (как указывают некоторые пациенты), либо бессознательно. Миссис А. интуитивно уловила и поняла, что составляет структуру психотерапии, ее обрамление, каркас. Она отмечает каждый случай, когда я перехожу границы, необходимые Для осуществления глубокой тера­пии. Бессознательно она отмечает контрперенос, лежащий в основе этих переходов, и в интересах своей собственной терапии она постоянно привносит бессознательные супер-визорские усилия (ЛАНГС, 1978), дабы направить психо­терапию по необходимому руслу.

В тот момент нашего клинического сюжета, когда я скатывался к состоянию «невроза контрпереноса» (РА-КЕР, 1968), пациентка брала на себя роль бессознательно­го психотерапевта по отношению ко мне (СИРЛС, 1975).' Только когда я начал осознавать, что в структуре психоте­рапии, в ее контуре происходят весьма серьезные наруше­ния, я стал прислушиваться к относящемуся к основному вопросу, которым и следовало заняться тщательнее. Осоз­нание произошедшего заставило меня сосредоточиться на деривативных, производных уровнях коммуникации, а не на поверхностных манифестных сообщениях пациентки, что, в результате, и позволило придти к необходимой для исправления создавшегося положения работе. Когда я на­чинал возвращаться к своей роли психотерапевта, пациент­ка чувствовала себя достаточно уверенно, чтобы указать уже на другие отступления от регулярной психотерапевти­ческой структуры. После того, как им было уделено внима­ние, она могла вновь вернуться к нормальной значимой терапевтической работе.

Примечания

1. Я очень признателен Лангс за то, что он натолкнул меня на мысль более детальной разработки этого аспекта отно­шений в ходе терапии. Он говорит об «интеракционно-адаптационной точке зрения» (interactional-adaptational viewpoint) и строит подробную и систематическую схему работы (ЛАНГС, 1978). Я не хочу ее описывать здесь. Мне бы хотелось лишь указать на подход к работе, подразуме­вающий осознание того, что пациент воспринимает реаль­ность психотерапевта и каким-то образом реагирует на эту реальность.

2. Клинический пример, разбираемый в этой главе, это
фрагмент моей статьи «Рефлективный потенциал пациен­
та как зеркало психотерапевта». В книге «Слушание и ин­
терпретирование: новый подход в работах Роберта Лангса»
(под ред. Дж. Рейни): Нью-Йорк, 1984.

3. Марион Мильнер сравнивает функцию аналитической
структуры с картинной рамой:

«Рама проводит границы между разными видами реаль­ности: тем, что снаружи, и тем, что внутри картины; но пространственно-временной контур также отграничи­вает особый тип реальности психоаналитического сеан­са. И при психоанализе именно этот контур обеспечи­вает возможность полного развития той творческой иллюзии, которую аналитики называют переносом».

(МИЛЬНЕР, 1952:183)