Патрик Кейсмент "Обучаясь у пациента" (случай из практики)Мой блог / Просмотр публикации
Введение к клинической презентации Примеры из клинической практики — я пользуюсь ими для иллюстрации вопросов, составляющих тему данной главы — относятся к тому периоду, когда идеи, изложенные в главе 2, еще не были сформулированы. Поэтому внутреннее супервизорство как непременный компонент аналитического процесса еще не артикулировано. Раньше я использовал его, в основном, тогда, когда знал, что нахожусь в стрессовом состоянии, или когда пациент оказывался в кризисе. Еще предстояло понять, что остается необходимость направлять и планировать свою работу и тогда, когда психотерапевтический процесс проходил нормально. Из этого следует, что существуют две возможности причуд контрпереноса. Когда бы психотерапевт не сталкивался с контрпереносом, необходим самоанализ для понимания, что же происходит и почему. Есть и необходимость следить за неблагоприятным влиянием контрпереноса на саму терапию; здесь интеракционная точка зрения особенно полезна, а в описываемом мной случае дело усложнялось отсутствием супервизорства. Можно увидеть, как пациентка обозначает различные уровни, на которых она респондирует (отвечает) на мои выходы из роли. Она также демонстрирует, сколь непосредственно она реагирует на мое участие в ее лечебном процессе. Если бы я так и не осознал отреагирование своего контрпереноса, мое навязчивое (интрузивное) поведение могло бы привести этот психотерапевтический процесс к резкому и разрушительному завершению. К счастью, я смог исправить это упущение, распознав бессознательную подсказку пациентки. Я легко мог упустить значимость ее намеков, если бы к тому времени уже не знал о способах, с помощью которых пациенты отражают свои восприятия бессознательного терапевта (ЛАНГС, 1978). Предыстория сеанса2 Миссис А. было за 60, когда она начала курс психотерапии, проходивший раз в неделю. Говорилось о том, что у нее случаются острые приступы беспокойства на фоне колеблющегося маниакально-депрессивного настроения. Поначалу психотерапия не помогла, и пациентку госпитализировали. Психиатр, руководивший лечением, назначил фармакотерапию карбонатом лития. Позднее, по просьбе миссис А., еще находившейся в больнице, меня попросили возобновить курс психотерапии. На этот раз психотерапия возымела большее действие, и пациентку выписали домой. Довольно скоро вновь, по ее просьбе, ей разрешили перестать принимать лекарства. Миссис А. продолжала довольно успешно прогрессировать во многих отношениях. Приступы беспокойства прекратились, и уже в течение двух лет не наблюдалось неконтролируемых, таких как прежде, смен настроения. Сама пациентка была довольна успехами, был удовлетворен и я. Ситуация, однако, привела к более смягченному напряжению, и я, что называется, «отпустил тормоза» в тот период, который, казалось, предшествовал завершению курса терапии. В то самое время, я рационализировал сам лечебный процесс в сторону более реалистичных и обоюдных отношений, все еще веря, что это поможет более легко проработать и прекратить отношение переноса. Больше я уже в это не верю. Здесь сыграл свою роль мой предшествующий опыт: как социального работника, так и неопытного психотерапевта. В то время я не знал, что пациентку ждет кризис в ее супружеской жизни. Дома нарастало напряжение, поскольку муж полагался на готовность своей жены избегать конфликтов, подстраиваясь под его желания и требования. В ходе психотерапии миссис А. обнаружила, что может быть гораздо более независимой со своим мужем даже ценой конфликта, и личностный рост создавал предпосылки для изменений в супружеских отношениях. В прошлом уже были намеки на данную проблему, но более непосредственное представление этих семейных трудностей все откладывалось, пока я.не вступил в период «отпущенных тормозов», о котором я уже упомянул. Последние сбои в терапевтическом сюжете3 Приблизительно за два месяца до описываемого сеанса миссис А. как-то похвалила своего зубного врача (доктора X.). Несмотря на то, что ей приходилось ездить к нему очень далеко, она уже много лет лечилась у одного и того же доктора. Он всегда был внимателен и аккуратен. С недавних пор миссис А. смогла совмещать еженедельные визиты к психотерапевту с посещениями зубного врача, его кабинет оказался прямо через дорогу от моей приемной. Тут-то я и испытал контрпереносное удовлетворение, поскольку мне самому был нужен хороший зубной врач. Меня подкупило непредвзятое свидетельство в пользу его профессиональных заслуг, и я спросил ее, не могла бы она порекомендовать его мне, так как я ищу для себя хорошего зубного врача. Миссис А. с готовностью дала мне его адрес и сказала, что рада мне помочь. Она надеется, что доктор X. понравится мне не меньше, чем ей. Комментарий: Позднее, мы увидим типичное расхождение между сознательным удовольствием пациентки быть в чем-то полезной и ее бессознательным неудовольствием (негодованием, обидой) к смыслу этой просьбы, поскольку в основе последней заложено её внимание к моим нуждам. Мы также увидим, как исключение в одном часто приводит к другому. За два сеанса до описываемого я попросил пациентку еще об одной услуге. Миссис А. говорила о том, как трудно ей бывает уснуть и что она нашла магнитофонную запись, помогающую при бессоннице. Запись оказалась настолько эффективной, что она ни разу не дослушала ее до конца, поскольку засыпала. Я заинтересовался на предмет прослушать запись. Миссис А. в ответ сообщила, что знает, где можно приобрести пленку с этой записью. Затем она правильно предположила, что, вероятно, я хочу попросить у нее пленку с записью на время. Лучше, если я прежде прослушаю запись, а затем решу, стоит ли ее приобретать. Она предложила принести эту запись для меня на следующий сеанс. Ее муж сделает для меня копию. Комментарий'. Ход терапевтического процесса совершенно отклонился от работы с пациенткой. Так же, как и в случае с зубным врачом, я прореагировал как завистливый ребенок. Каждый раз, как миссис А. сообщает, что у нее есть что-то хорошее, я хочу это что-то для себя и прошу пациентку дать это мне. Вряд ли пациентка пропустила тот бессознательный смысл, который был у меня связан с теми трудностями, которые у меня были в тот момент. Она могла подумать, не говорю ли я ей о своих проблемах с засыпанием, так как косвенно я обращаюсь к ней с просьбой. Здесь явно налицо моя реакция контрпереноса. Я поблагодарил миссис А. и принял ее предложение. На следующий сеанс она принесла пленку с записью, и последние слова, сказанные ею во время того сеанса, были следующие: «Не знаю, почему, но сегодня, мне кажется, того продвижения, на которое я надеялась, нет». Комментарий: Я еще не прореагировал на бессознательные попытки пациентки указать мне на эту смену ролей; и то, что я принял пленку с записью, даже после того, как у меня была неделя на размышление о том, что стоит за этим действием, могло укрепить сомнение пациентки относительно моего понимания происходящего. Мне еще предстояло осознать, что в курсе терапии что-то происходит не так; а в самонаставничестве, само-супервизорстве не хватает способности чутко реагировать на происходящее. Ее заключительные слова выражали ощущение разочарования сеансом. Однако на этот раз я отметил бессознательный намек и смог использовать его во время следующего сеанса. Сеанс Миссис А вошла и села. Я вернул ей пленку и поблагодарил за то, что она дала возможность ее прослушать. Больше к этому не возвращался, не хотел никаких обсуждений, да и она, по всему, тоже не хотела. Миссис А положила пленку на стол между нами, и она оставалась там в течение всего сеанса. Внутреннее супервизорство: Оставив пленку на столе, пациентка, возможно, указывала, что на это еще стоит обратить внимание. ■ Затем миссис А показала мне новую Библию, подаренную ■ это именно то, что хотела миссис А.. Я быстро просмотрел Внутреннее супервизорство: Я все еще связан слишком светскими отношениями, установленными мной раньше. Со стороны пациентки наблюдается расщепленная реакция; Она пользуется нарушенным ходом психотерапии, давая мне что-то еще, чтобы я это оценил. Можно также предположить, что миссис А. начало беспокоить то, как легко я поддаюсь соблазну и как пренебрегаю соблюдением границ регулярных профессиональных обязанностей. Возможно, именно поэтому она символически намекнула на своего мужа. Возможно, она напоминала мне о том, что она замужняя женщина. Миссис А. сказала, что провела ужасную неделю и не может понять, почему. Хотя и хорошо спала каждую ночь, кроме последней. Она пользовалась успокаивающей магнитофонной записью, переписанной мужем, но как раз накануне решила обойтись без нее, поскольку боялась, что может не проснуться вовремя и опоздать на сеанс. Внутреннее супервизорство: Возможно, пациентка сердита на меня за то, что плохо спала из-за меня. Кроме того, возможно, в ее беспокойстве, как бы не проспать, отражено некоторое желание пропустить сеанс. Миссис А. сказала, что она не может вспомнить, что происходило на прошлом сеансе. Затем сообщила, что на этой неделе она упала. На мгновение ей показалось, что с ней, возможно, что-то случилось, что она потеряла сознание; но позже поняла, что дело не в ней. Просто под ноги попался плохо уложенный камень мостовой. «Мостовая была очень неровная и опасная. Очень небезопасно оставлять дороги в таком состоянии. Столько людей падают и некоторые получают серьезные травмы, но власти всегда находят способ снять с себя вину. Они. по-прежнему ничего не делают, чтобы привести дороги в порядок». Внутреннее супервизорство: Возможно, пациентка комментирует мое недавнее поведение. Не интроецировала ли она то, как я оступился? И, может быть, это проявилось в ее падении, когда вначале она подумала, что виновата сама! Потом все прояснилось, — она упала из-за неровности дороги, по которой двигалась. Это похоже на бессознательное соотнесение с неровностью моей работы с ней, с тем, что я не смог обеспечить достаточно надежную основу психотерапии. Пациентка указывает на то, что такая неровность может быть опасна. Продолжается тема переноса вины и того, что ничего не делается для улучшения положения. Если содержимое бессознательного здесь, действительно, соотносится с неровностью моей работы на последних сеансах, тогда, возможно, пациентка выражает опасение за улучшение терапевтических результатов. Далее миссис А. сказала, что в выходные у нее внезапно развился страшный абсцесс под корнем переднего зуба; она испытала такую боль, какой у нее никогда прежде не было. Миссис А. позвонила доктору X. (зубной врач), и тот велел ей немедленно приезжать. Она поехала в понедельник. Врач тщательно осмотрел ее и сказал, что, действительно, абсцесс, но с зубом, к счастью, все в порядке; видимо, она переутомилась. Миссис А. не понимала, как такое могло произойти. Хотя, сказала она, недавно я ездила в дом отдыха Сент-Мери с надеждой почувствовать себя лучше, но вернулась в прежнем состоянии. (Примечание. Я понимал, что данный сеанс очень важный в курсе психотерапии, и поэтому сразу же после сеанса сделал записи. Что касается нижеследующего момента, то он воспроизведен почти дословно). Пациентка: К чести доктора X, он сделал такое, что теперь не часто делают. Когда под зубом на корне образуется гной, то кажется, лучше всего помочь ему выйти наружу, как-то его выпустить, и именно это доктор и сделал. Он снял пломбу, и абсцесс исчез; теперь я чувствую себя значительно лучше. Доктор дал мне пенициллин. Это, конечно, тоже помогает, но после него я всегда чувствую себя совершенно разбитой. Врачи же часто дадут тебе таблетку и все и больше ничего не делают. Внутреннее супервизорство: Теперь пациентка говорит о работе, сделанной на совесть. Работе, при которой решительно и аккуратно уничтожается причина чего-то. Она сравнивает ее с другими, более небрежными способами работы с пациентами. Неважно, о чем говорит миссис А.: о своем падении или об абсцессе, везде она продолжает думать о хорошем лечении. Следует отметить, что более ранний сбой в ходе терапии, связанный с зубным врачом, остался без внимания, и, возможно, сейчас он всплывет. Комментарий: Если этот контраст рассматривается, как относящийся к психотерапии, неудивительно, что психотерапевты не всегда стремятся осознать, что их работа с пациентами отражается подобным образом. Психотерапевт. Мне кажется, вы указываете мне на что-то, что было не так на наших последних сеансах. На прошлой неделе вы пришли с надеждой, что ваше беспокойство не останется без внимания. А ушли с ощущением, что сеанс был недостаточно эффективен. Пациентка: Я не думала, что критиковала вас, говоря все это, но сейчас полагаю, что, возможно, это и так. Правда, я не считаю, что хорошо во всем разбираюсь. Внутреннее супервизорство: Пациентка готова к мысли, что, возможно, она меня критикует. Она говорит, что не считает себя специалистом в таких вещах. Возможно, это интроективныи намек на меня как на психотерапевта, считающего себя специалистом, но который в последнее время работает плохо. Пациентка: Я хочу рассказать вам хорошие новости. Хотя Джон (ее муж) и Анна (ее дочь) все еще доставляют мне хлопоты, Джеймс (сын) весьма порадовал. У одной пожилой женщины не работал электрический чайник. Она отнесла его в мастерскую по ремонту электроприборов, где ей ответили, что нужно заменить нагревательную спираль. Стоимость спирали 4 фунта, замена спирали в мастерской составит 10 фунтов. (Примечание. Пациентка платила за сеанс тоже 10 фунтов). Пациентка продолжала: Пожилая женщина не могла себе позволить оплатить эти расходы. Она предложила чайник Анне для ежегодной благотворительной ярмарки. Джеймс решил посмотреть чайник и вскоре вернул его починенным. Он догадался, что гибкий шнур весь проржавел, кроме того в двух местах треснула вилка. Он заменил и шнур, и вилку, и чайник заработал. Теперь Джеймс хочет посмотреть у женщины другие электроприборы, которые требуют починки. А ведь все могло кончиться и трагически. Представляете, если бы в мастерской не заметили, что эти детали не в порядке и вернули чайник в таком виде! Уж эти-то люди должны быть компетентны. По-моему, сейчас многие не умеют выполнять свои обязанности. Они попросту сидят и получают деньги. Внутреннее супервизорство: Темы остаются прежними — работа, не выполняемая должным образом; ошибки, которые могут привести к печальным последствиям, — и пациентка ссылается на то, как при тщательном осмотре обнаруживаются неисправности. Она говорит о людях, которые должны быть компетентными, работать лучше, о людях, не способных разобраться, в чем дело. Вот и в самой психотерапии более, чем одно упущение, и ими еще предстоит заняться. Я отмечаю также намек на деньги, которые берут за плохую работу. Текущий сеанс, последний в этом месяце, и пациентка знает, что скоро получит месячный счет. Трудно не почувствовать, что здесь она каким-то образом намекает на меня, — ей кажется, что последнее время я сидел сложа руки, и не занимался психотерапией. Психотерапевт. Вы приводите еще примеры плохо выполняемой работы. Вы говорите, что люди не хотя утруждать себя, разбираться в том, что делается не так, а в отличие от них Джеймс прилагает усилия и разбирается в том, что не так, и исправляет недостатки, которые могли бы иметь опасные последствия и даже смертельный исход. Мне кажется, вы все еще думаете о том, работаю ли я здесь серьезно или просто сижу, сложа руки, и получаю деньги, не пытаясь разобраться в том, что же происходит. Пациентка: Ну, что ж, раз уж вы заговорили об этом, я, действительно, думала о том, как вы работаете. Это что-то вроде механизма, ну, скажем, например, как магнитофон (она смотрит на магнитофонную пленку на боковом столике), в котором что-то не ладится и записывается лишь часть того, что говорится. Когда вы прокручиваете пленку, попадаются куски, где запись такая слабая, что нормально расслышать невозможно. Теперь возьмем, к примеру, мои поездки в Сент-Мери. Я знаю, вы знаете, — по крайней мере, я думаю, что вы знаете, что это нечто очень важное для меня, и тем не менее вы меня об этом не спрашиваете. Я целый сеанс жду, что вы это сделаете, а вы не спрашиваете. И поскольку вы не спрашиваете, я начинаю думать, действительно ли вы к этому серьезно относитесь. С другой стороны, я могу предположить, что, может быть, вы просто хотите дать мне возможность сказать, что я еще думаю. Но иногда вы все же спрашиваете. Например, вы всегда спрашивали о том, как чувствует себя моя нога после несчастного случая, и предлагали скамеечку для ног, когда нужно было держать ногу как можно выше. Внутреннее супервизорство: Пациентка следила очень внимательно за тем, как я работаю, и пыталась понять, почему я так работаю. В особенности она пыталась понять, почему я так непоследователен. Она указывает на магнитофонную ленту при упоминании, что что-то происходит не так. Затем она приводит пример устройства для слушания, который плохо работает, создается впечатление, что это производные ссылки на мое невнимание, на то, как в последнее время я плохо ее слушал. Затем пациентка думает, внимательно ли я отношусь к работе. В своем примере она говорит о том времени, когда я работал более тщательно, давал ей возможность говорить, о чем она думает; но в заключение она еще раз говорит о моей непоследовательности. То, что я предлагал скамеечку для ног, также уводит в сторону от психотерапевтических отношений наряду с другими отклонениями от психотерапии, как таковой. Здесь налицо объединение моментов ухода. Психотерапевт. Мне кажется, ключ к проблеме заключается в том, что вы обнаружили слишком большую неровность в моей работе с вами. Отчасти вы хотели бы, чтобы наши отношения были более неформальными, светскими. Когда они действительно становятся таковыми, вы, возможно, сознательно этому рады, как в примере со скамеечкой для . ног. Но на самом деле вам нужно, чтобы я оставался психотерапевтом. (Пауза). Когда я действовал более определенно как психотерапевт, вы понимали, что я делаю, в случае моего последовательного поведения. Вас лишь сбивало, когда я поступал то как психотерапевт, то переходил к более неформальным отношениям с вами. Поэтому мы общались более поверхностно, и в результате я плохо слушал или плохо следил за раскрытием глубоко лежащих проблем. То, что я взял у вас на время магнитофонную пленку с записью, — это один из примеров этого, — стало для вас еще одним источником неуверенности. Пациентка: Должна признаться, я очень удивилась, когда вы заинтересовались пленкой, но подумала, что и вам не чужды бытовые заботы. Мне было весьма приятно оказаться вам полезной. В конце концов, вы очень помогали мне раньше. Внутреннее супервизорство: Теперь пациентка свободно признается, что ее удивило мое поведение. Она охотно говорит об этом, когда я сам выразил готовность к такому разговору. Однако она старается смягчить возможные углы, возможно, чтобы не обидеть меня. Она не знает, насколько я восприимчив к критике. Психотерапевт. Я не очень-то помог вам в случае, о котором вы упомянули в конце прошлого сеанса. Вы сказали мне, где я могу приобрести магнитофонную запись, не прибегая к вашей помощи; но вместо этого я пошел более простым путем и взял ее у вас. Здесь произошло нарушение привычного каркаса взаимоотношений, что угрожало ущербом процессу психотерапии. Разумеется, если это осталось бы без внимания и положение дел продолжало быть прежним. Тогда, как и в случае с абсцессом на зубе, мог бы начаться нарыв. Пациентка: Тогда я тоже была удивлена. Вы сказали, что, должно быть, доктор X. очень хороший врач, раз я езжу к нему так далеко, и тогда же попросили порекомендовать его вам. Просьба была для вас не характерна, но я подумала снова, что мне приятно быть полезной для вас. Внутреннее супервизорство: Пациентка указывает на все случаи, когда чувствует, что я выхожу за рамки своей роли. Она выражает удовольствие и в тоже время удивлена. То, как она объясняет свое удовольствие, говорит о том, что бессознательно она распознает свое превращение в мою помощницу, в моего неофициального психотерапевта. Психотерапевт. Итак, несколько раз вы видели, как мы менялись ролями. И вы замечали, оказываясь в новом положении, что вашими собственными нуждами пренебрегают, вас просят выполнить мои просьбы. Сознание, что ничто человеческое не чуждо психотерапевту и что вы можете оказать мне услугу, играет положительную роль, но касательно вашей психотерапии это привело к тому, что мы отклонились от цели ваших визитов. Думается, что именно поэтому вы указали мне на контраст между людьми, хорошо выполняющими свою работу, и теми, кто ее выполняет плохо. Когда вы платите мне, вы платите за мою работу в качестве психотерапевта и за то, что я работаю тщательно и внимательно, а не за то, чтобы я сидел сложа руки и светски с вами общался. Я протянул ей счет, который она приняла со значительной улыбкой, показывающей понимание сказанного мной. На этом сеанс закончился. Через неделю пациентка пришла, полная бодрости от работы, проделанной на предыдущем сеансе, о котором мы только что говорили. Она стала рассказывать об отношениях с мужем и о семейных неприятностях, о которых вкратце шла речь и раньше, но тут она чувствовала неуверенность, пытаясь обсуждать их более подробно. Миссис А. призналась, что уже было всерьез начала подумывать, а стоит ли продолжать курс психотерапии, но теперь с облегчением увидела, что вполне стоит. Ее отношение к нашим встречам снова стало положительным. Обсуждение: Миссис А. демонстрирует такую степень проникновения в мысли своего психотерапевта, что это может и обескуражить. Возможно, кто-то подумает, что это необычно, но до известной степени такое типично. Пациент обязательно следит за психотерапевтом либо вполне сознательно (как указывают некоторые пациенты), либо бессознательно. Миссис А. интуитивно уловила и поняла, что составляет структуру психотерапии, ее обрамление, каркас. Она отмечает каждый случай, когда я перехожу границы, необходимые Для осуществления глубокой терапии. Бессознательно она отмечает контрперенос, лежащий в основе этих переходов, и в интересах своей собственной терапии она постоянно привносит бессознательные супер-визорские усилия (ЛАНГС, 1978), дабы направить психотерапию по необходимому руслу. В тот момент нашего клинического сюжета, когда я скатывался к состоянию «невроза контрпереноса» (РА-КЕР, 1968), пациентка брала на себя роль бессознательного психотерапевта по отношению ко мне (СИРЛС, 1975).' Только когда я начал осознавать, что в структуре психотерапии, в ее контуре происходят весьма серьезные нарушения, я стал прислушиваться к относящемуся к основному вопросу, которым и следовало заняться тщательнее. Осознание произошедшего заставило меня сосредоточиться на деривативных, производных уровнях коммуникации, а не на поверхностных манифестных сообщениях пациентки, что, в результате, и позволило придти к необходимой для исправления создавшегося положения работе. Когда я начинал возвращаться к своей роли психотерапевта, пациентка чувствовала себя достаточно уверенно, чтобы указать уже на другие отступления от регулярной психотерапевтической структуры. После того, как им было уделено внимание, она могла вновь вернуться к нормальной значимой терапевтической работе. Примечания 1. Я очень признателен Лангс за то, что он натолкнул меня на мысль более детальной разработки этого аспекта отношений в ходе терапии. Он говорит об «интеракционно-адаптационной точке зрения» (interactional-adaptational viewpoint) и строит подробную и систематическую схему работы (ЛАНГС, 1978). Я не хочу ее описывать здесь. Мне бы хотелось лишь указать на подход к работе, подразумевающий осознание того, что пациент воспринимает реальность психотерапевта и каким-то образом реагирует на эту реальность. 2. Клинический пример, разбираемый в этой главе, это 3. Марион Мильнер сравнивает функцию аналитической «Рама проводит границы между разными видами реальности: тем, что снаружи, и тем, что внутри картины; но пространственно-временной контур также отграничивает особый тип реальности психоаналитического сеанса. И при психоанализе именно этот контур обеспечивает возможность полного развития той творческой иллюзии, которую аналитики называют переносом». (МИЛЬНЕР, 1952:183) Теги: психотерапия, сеттинг, контрперенос, перенос, эмпатия, ошибки, обучаясь на ошибках, обучаясь у пациента, проекции, проективная идентификация, бессознательное, альянс
|
![]() |